Protocolo formativo organizado en 5 fases (Cribado · Diagnóstico · Tratamiento · Seguimiento · Derivación). Indicaciones, fichas de ACOD/AVK, ajuste por TFG, manejo perioperatorio y reversión de hemorragia. Basado en ESC 2024, ACC/AHA y SEMFYC.
Factores a considerar:
| Aspecto | ACOD | AVK |
|---|---|---|
| Indicaciones | FA no valvular, TEV | Válvula mecánica, estenosis mitral reumática, SAF triple +, TFG < 15 |
| Monitorización | No rutinaria | INR periódico |
| Interacciones | Menos (no alimentos) | Muchas (alimentos, fármacos) |
| Vida media | Corta (12-17 h) | Larga (días) |
| Reversión | Específica (idarucizumab, andexanet) o CCP | Vitamina K + CCP 4F |
ESC 2024: apixabán con el mejor perfil global en FA no valvular.
| Indicación | Duración |
|---|---|
| FA con CHA2DS2-VASc indicativo | Indefinida |
| TEV provocado (cirugía, inmovilización, hormonas) | 3 meses |
| TEV no provocado o recurrente | Indefinida (revisar riesgo anual) |
| TEV con factor mayor reversible | 3-6 meses |
| Trombofilia hereditaria con evento | Indefinida |
| SAF triple positivo con evento | Indefinida (AVK) |
| Cáncer activo + TEV | Mientras dure el cáncer activo (mínimo 6 m) |
Posología: 5 mg/12h.
Reducción a 2,5 mg/12h si ≥ 2 de: edad ≥ 80, peso ≤ 60 kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dL.
TFG: ≥ 15 mL/min.
Ventajas: menor riesgo de hemorragia mayor (ARISTOTLE), buena tolerancia.
Antídoto: andexanet alfa (uso hospitalario).
Posología: 20 mg/24h con cena (mejor absorción con comida).
Reducción a 15 mg/24h si TFG 15-50.
TFG: ≥ 15 mL/min (con cautela 15-30).
Antídoto: andexanet alfa.
Posología: 150 mg/12h (estándar) · 110 mg/12h si ≥ 80 a o P-gp inhibidor (verapamilo).
TFG: ≥ 30 mL/min.
Antídoto: idarucizumab (Praxbind) 5 g IV — reversión completa en minutos.
Efectos adversos: dispepsia (10-15%), molestia GI.
Posología: 60 mg/24h.
Reducción a 30 mg/24h si peso < 60 kg, TFG 15-50, o uso concomitante de ciclosporina, dronedarona, eritromicina.
TFG: 15-95 mL/min. NO usar si TFG > 95 (menor eficacia).
Posología: variable, ajustar por INR (vida media ~36 h).
Indicaciones: válvula mecánica, estenosis mitral reumática, SAF triple positivo, TFG < 15.
Objetivo INR: 2-3 (general); 2,5-3,5 si prótesis mitral mecánica.
Interacciones: abundantes (verde verduras, alcohol, antibióticos, amiodarona, fluconazol, fenitoína, etc.).
Reversión: vitamina K oral 1-5 mg / IV 5-10 mg + CCP 4F si hemorragia mayor.
Posología: variable, ajustar por INR (vida media 8-11 h, más corta que warfarina).
El más utilizado en España. Mismas indicaciones que warfarina.
Control INR: semanal al inicio, mensual cuando estable. TRT (Tiempo en Rango Terapéutico) objetivo > 65%.
Si TRT < 60% en 6 meses → considerar cambio a ACOD si no contraindicación.
| Riesgo procedimiento | ACOD | AVK |
|---|---|---|
| Bajo (extracción dental simple, infiltración, biopsia superficial, cirugía cataratas) | NO suspender | INR 2-2,5 · NO suspender · enjuagues con ácido tranexámico tras dental |
| Moderado (cirugía menor, endoscopia con biopsia, cirugía cutánea amplia) | Suspender 24 h antes | Suspender 5 días antes |
| Alto (cirugía mayor, neurocirugía, cirugía cardíaca, intracraneal) | Suspender 48-72 h antes (según TFG) | Suspender 5 días antes |
Bridging con HBPM: solo en AVK + alto riesgo trombótico (válvula mecánica, AVC reciente < 3 m, trombofilia + evento reciente). NO se realiza con ACOD por su vida media corta.
Reintroducción postcirugía: ACOD a las 24-72 h tras hemostasia confirmada; AVK la noche misma de la cirugía si bajo riesgo, o a las 24-48 h.
| Fármaco | Antídoto / Reversión |
|---|---|
| Dabigatrán | Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV en 2 dosis |
| Apixabán / Rivaroxabán / Edoxabán | Andexanet alfa (bolo + infusión) o CCP 4F 25-50 U/kg si no disponible |
| Warfarina / Acenocumarol | Vitamina K 5-10 mg IV + CCP 4F 25-50 U/kg (Octaplex, Beriplex) |
| HNF | Sulfato de protamina |
| HBPM | Sulfato de protamina (reversión parcial) |
Medidas generales: hemostasia local, control del foco, transfusión de hematíes/plaquetas según necesidad, ácido tranexámico en sangrados localizados.
| Hito | Cuándo | Acción |
|---|---|---|
| Inicio | 1 mes | Adherencia, tolerancia, hemorragia menor |
| TFG < 60 o anciano | Trimestral | Función renal · ajustar dosis si TFG cambia |
| Función hepática + hemograma | Anual | Detectar anemia, hepatopatía nueva |
| Revisión global | Cada 6-12 meses | Hemorragias, eventos, fármacos nuevos, adherencia |
Regla práctica: TFG / 10 = meses entre controles renales (p. ej., TFG 50 → cada 5 meses; TFG 30 → cada 3).