Protocolo formativo organizado en 5 fases (Cribado · Diagnóstico · Tratamiento · Seguimiento · Derivación). Fichas farmacológicas por familia, algoritmo ADA 2024 con cardio/renoprotección y criterios de derivación. Basado en ADA Standards of Care 2024, redGDPS y SEMFYC.
Criterios (cualquiera):
Manejo: cambios de estilo de vida intensivos (DPP/Look AHEAD); pérdida 5-10% del peso; ejercicio 150 min/sem.
Considerar metformina si: IMC ≥ 35, edad < 60 años, antecedente DM gestacional, progresión pese a cambios estilo de vida.
| Prueba | Diagnóstico DM | Prediabetes | Normal |
|---|---|---|---|
| HbA1c | ≥ 6,5% | 5,7-6,4% | < 5,7% |
| Glucemia basal | ≥ 126 mg/dL | 100-125 | < 100 |
| SOG 2h con 75 g | ≥ 200 mg/dL | 140-199 | < 140 |
| Glucemia random | ≥ 200 + síntomas | — | — |
| Tipo | Características |
|---|---|
| DM tipo 2 | 90% de casos · resistencia + déficit relativo |
| DM tipo 1 | Autoinmune · anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8 · debut con cetoacidosis |
| LADA | Tipo 1 latente del adulto · sospecha si normopeso, mal control rápido |
| MODY | Genética monogénica · AF importante · debut precoz |
| Secundaria | Corticoides, pancreatopatía, hemocromatosis, fármacos |
La presencia de cualquiera de estas condiciones cambia radicalmente la elección del 2.º fármaco (preferir GLP-1 RA o SGLT2i con beneficio probado).
| Perfil | Objetivo HbA1c |
|---|---|
| General DM2 | < 7,0% |
| Joven sin comorbilidad, debut reciente | < 6,5% |
| Mayor frágil, comorbilidad, polimedicación | < 8,0% |
| Esperanza de vida limitada | Evitar hipo · sin objetivo estricto |
Posología: 500 mg/24h con cena · titular cada 1-2 sem hasta 1000 mg/12h (máximo 2000-3000 mg/día).
Indicación: primera elección SIEMPRE en DM2 (salvo intolerancia o TFG < 30).
Contraindicaciones: TFG < 30 mL/min · acidosis metabólica · insuficiencia hepática avanzada.
Ajuste por TFG: TFG 30-45 mL/min: reducir dosis (máx 1000 mg/día); suspender si TFG < 30.
Efectos adversos: GI (náuseas, diarrea, dolor abdominal · mejoran con liberación prolongada), déficit B12 (cribado anual si uso prolongado), acidosis láctica (excepcional si bien indicada).
Suspender 24-48 h antes de contrastes yodados o cirugía.
Posología: Dapagliflozina 10 mg/24h · Empagliflozina 10 mg/24h (25 si precisa) · Canagliflozina 100-300 mg/24h.
Indicación preferente: DM2 con IC, ERC, ECV establecida, sobrepeso. Cardio/renoprotección probada.
TFG: iniciar si ≥ 20 mL/min · mantener hasta diálisis (beneficio renal).
Contraindicaciones: antecedente cetoacidosis · TFG < 20 (para inicio) · gestación.
Efectos adversos: infecciones genitourinarias (candidiasis, ITU), depleción de volumen, cetoacidosis euglucémica (excepcional, vigilar en cirugía), gangrena de Fournier (raro), amputaciones (canagliflozina con datos antiguos).
Posología (SC):
Indicación preferente: DM2 con ECV establecida, obesidad/sobrepeso, ERC (algunos), necesidad de pérdida de peso. Cardioprotección probada con semaglutida, liraglutida, dulaglutida.
Contraindicaciones: antecedente carcinoma medular tiroideo · MEN2 · pancreatitis grave previa · gestación.
Efectos adversos: náuseas (titular lentamente), vómitos, diarrea, plenitud, pancreatitis aguda (rara), reacciones locales.
Posología: Sitagliptina 100 mg/24h · Linagliptina 5 mg/24h (sin ajuste TFG) · Vildagliptina 50 mg/12h · Saxagliptina 5 mg/24h.
Indicación: DM2 con riesgo de hipoglucemia · anciano frágil · alternativa cuando no se pueden usar GLP-1 RA / SGLT2i.
Ajuste TFG: sitagliptina (50 → 25 según TFG) · linagliptina sin ajuste.
Contraindicaciones: saxagliptina: precaución en IC (señal CV).
Efectos adversos: bien tolerados · pancreatitis (raro), penfigoide, artralgias.
Posología: Gliclazida 30-120 mg/24h liberación modificada · Glimepirida 1-4 mg/24h.
Indicación: opción económica cuando no hay acceso a otras familias. Preferir gliclazida (mejor perfil).
Contraindicaciones: insuficiencia renal/hepática avanzada · embarazo.
Efectos adversos: hipoglucemia (especialmente glimepirida en anciano · evitar en mayores), aumento de peso.
Posología: Repaglinida 0,5-4 mg antes de cada comida principal.
Indicación: DM2 con TFG baja (eliminación biliar predominante) · pacientes con horario irregular de comidas.
Efectos adversos: hipoglucemia menor que sulfonilureas, aumento de peso.
Posología: 15-45 mg/24h.
Indicación: resistencia insulínica marcada · esteatohepatitis no alcohólica.
Contraindicaciones: IC NYHA III-IV · antecedente cáncer vejiga · fracturas (mujer)
Efectos adversos: edemas, ganancia peso, IC, fracturas, posible riesgo cáncer vejiga.
Posología (inicio): 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/kg/día · titular según glucemias basales.
Tipos: Glargina U100 (Lantus, Abasaglar), Glargina U300 (Toujeo), Degludec (Tresiba), Detemir (Levemir).
Indicación: fallo a triple terapia oral · descompensación con HbA1c > 9-10% · contraindicación a otras familias.
Educación: técnica de pinchazo, rotación de zonas, ajuste por glucemias basales, manejo de hipoglucemia, conducción.
Efectos adversos: hipoglucemia (signos: sudor, temblor, mareo, confusión), ganancia de peso, lipodistrofia.
| Hito | Cuándo | Qué pedir / valorar |
|---|---|---|
| Reevaluación HbA1c | 3 meses (hasta objetivo) | Ajuste terapéutico · adherencia · hipos |
| HbA1c en objetivo | Cada 6 meses | Mantener control · educación |
| Microalbuminuria anual | 12 meses | Cociente albúmina/creatinina en orina |
| Perfil lipídico anual | 12 meses | CT, LDL, HDL, TG, no-HDL |
| Función renal | 6-12 meses | Creat + TFG · más frecuente si TFG < 60 |
| Pie diabético | Anual | Monofilamento, pulsos, lesiones |
| Fondo de ojo | Anual | Cribado retinopatía diabética |
| Vacunación | Anual gripe + COVID | Neumococo, herpes zóster ≥50a |