El embarazo es un estado fisiológico dinámico: la farmacocinética y el paso al feto se modifican a lo largo de la gestación. Al valorar un tratamiento se sopesan dos aspectos: los cambios fisiológicos maternos y la capacidad del fármaco para atravesar la placenta.
La barrera placentaria es especialmente permeable a moléculas liposolubles, de bajo peso molecular, poco ionizadas a pH fisiológico y con baja unión a proteínas. Las moléculas grandes difícilmente acceden al feto: por eso la insulina subcutánea (~6000 Da) es de elección en la gestante diabética. El pH del cordón es algo más ácido que la sangre materna, por lo que las bases débiles tienden a ionizarse y quedar «atrapadas» en el compartimento fetal.
La antigua clasificación de la FDA (grupos A → X) es la más conocida, pero fue retirada en 2014 por ambigua: no especificaba el trimestre y se basaba sobre todo en estudios animales no siempre extrapolables (la talidomida, p. ej., no fue teratógena en roedores). Se sustituyó por la norma narrativa PLLR, más parecida al modelo europeo, donde la información se recoge en la ficha técnica (apartado «Fertilidad, embarazo y lactancia»). Existe además la clasificación australiana (ACPM), con 7 grupos; una comparativa de 232 fármacos halló ~30 % de discordancia entre FDA y ACPM. Ninguna clasificación sustituye la valoración individual del caso.
| Cat. | Definición (FDA, histórica) | Ejemplos (principio activo) |
|---|---|---|
| A | Estudios en gestantes sin riesgo demostrado para el feto. | Doxilamina · ácido fólico · levotiroxina |
| B | Sin riesgo en animales; sin estudios controlados en gestantes. | Amoxicilina · loratadina · ondansetrón |
| C | Efectos adversos en animales; usar valorando beneficio/riesgo. | Fluconazol · metoprolol · sertralina |
| D | Evidencia de riesgo fetal; valorar si el beneficio lo supera. | Lisinopril · litio |
| X | Contraindicado: daño fetal demostrado. | Metotrexato · simvastatina · warfarina |
Primera opción: medidas no farmacológicas (dieta, reposo posprandial). Si se precisa fármaco, antieméticos antihistamínicos (p. ej. doxilamina). El dimenhidrinato no debe usarse al final del embarazo por posible efecto oxitócico.
Habitual en el tercer trimestre. Medidas higiénico-dietéticas primero (agua, fibra); si no bastan, laxantes formadores de bolo como primera elección (ispágula / plántago ovata, salvado).
De elección el paracetamol. Ibuprofeno, diclofenaco e indometacina no deben usarse en el tercer trimestre por riesgo de cierre del ductus arterioso.
Manejo dietético. Las estatinas están contraindicadas (inhiben la síntesis de colesterol, necesaria para el desarrollo fetal) también durante la lactancia; si fuera preciso, resinas de acción local (no se absorben).
En la práctica son pocos los fármacos contraindicados con la lactancia. Un fármaco se considera seguro cuando su excreción en leche es < 10 % de la dosis materna. Factores que reducen el paso a la leche:
Conviene evitar la toma que coincida con el pico plasmático (Tmáx); el momento más seguro es al final del intervalo, antes de la siguiente dosis (Cmín).
Inhibidores de la prolactina: derivados ergóticos, estrógenos, anticolinérgicos y, con uso prolongado, tiazidas.
Algunos anticoagulantes de tipo fenindiona (riesgo de hemorragia), amiodarona (por el yodo, disfunción tiroidea), derivados ergóticos, estatinas y drogas de abuso. El riesgo depende de la edad del lactante (mayor cuanto más inmaduro; especial atención al prematuro).
Ante una hipogalactia se recurre en ocasiones a galactogogos. Esta indicación no figura en ficha técnica, por lo que su uso es siempre off-label. La evidencia es más consistente con la domperidona (aumenta la producción y la prolactina sin efectos cardiacos descritos en el lactante). También se ha usado metoclopramida y, históricamente, sulpirida. La fitoterapia (fenogreco, silimarina) carece de evidencia clara.