Hipotiroidismo · Protocolo AP

⚠️ Plataforma formativa. No diagnóstica. No sustituye el juicio clínico profesional. Cualquier decisión terapéutica debe individualizarse al paciente concreto, su comorbilidad, tolerancia y preferencias.

¿A quién cribar y con qué prueba?

👤 Indicaciones de cribado de TSH

Síntomas compatibles: astenia, intolerancia al frío, estreñimiento, ganancia de peso, depresión, bradilalia, sequedad de piel, caída de pelo, hiporreflexia, bocio
Embarazo: cribado universal en 1.º trimestre · valorar antes en gestación planificada
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune
Autoinmunidad conocida (DM1, vitíligo, celiaquía, AR, LES)
Postparto (hipotiroidismo postparto silente)
Postradioterapia cervical o cirugía tiroidea previa
Fármacos: amiodarona, litio, IFN-α, inhibidores tirosín-kinasa, talidomida
Dislipemia mixta refractaria · derrame pericárdico · macroglosia

🧪 Cribado escalonado

Primer paso: TSH
Si TSH alterada: añadir T4 libre y anticuerpos anti-TPO
No cribar TSH en pacientes ingresados agudos (síndrome del eutiroideo enfermo)

Tipos de hipotiroidismo

📊 Clasificación bioquímica

Cuadro	TSH	T4 libre	Acción
Hipotiroidismo clínico	↑ (> 4,5-10)	↓	Tratar
Hipotiroidismo subclínico LEVE	4,5-10	Normal	Individualizar
Hipotiroidismo subclínico GRAVE	> 10	Normal	Tratar
Hipertiroidismo	↓	↑	No es este protocolo
Hipotiroidismo central	↓ o normal-baja	↓	Estudio especializado

🔬 Etiología más frecuente

Tiroiditis de Hashimoto (anti-TPO +) → causa más frecuente en adulto en zonas yodo-suficientes
Iatrogénico: postcirugía tiroidea, postyodo radiactivo (RAI)
Congénito (cribado neonatal)
Fármacos: amiodarona, litio, IFN-α, inhibidores tirosín-kinasa
Déficit de yodo (zonas endémicas)
Hipotiroidismo postparto (transitorio o permanente)

🩻 Bocio · Cuándo hacer ecografía

Bocio palpable o nódulo > 1 cm
Bocio sintomático (compresión, disfagia, disnea, disfonía)
Sospecha de tiroiditis aguda
Antecedente de radiación cervical o AF cáncer tiroideo

Si nódulo > 1 cm o sospechoso: PAAF según TI-RADS · derivar a Endocrinología.

🤰 Rangos TSH en embarazo

Trimestre	TSH (mU/L)
1.º trimestre	< 2,5
2.º trimestre	< 3,0
3.º trimestre	< 3,5

Usar rangos de referencia locales si disponibles · TSH por encima de estos puntos durante el embarazo requiere tratamiento.

Cuándo tratar y cómo dosificar

🎯 Indicaciones de tratamiento

Hipotiroidismo clínico (TSH alta + T4 libre baja) → siempre tratar
Hipotiroidismo subclínico con TSH > 10 → tratar
Subclínico TSH 4,5-10 con anti-TPO + + síntomas o AF aborto · tratar
Embarazo: tratar todo TSH > rango trimestral, especialmente con anti-TPO +
Subclínico TSH 4,5-10 asintomático sin embarazo → observar, repetir en 3-6 meses

💊 Fichas farmacológicas pulsa para expandir

Tratamiento estándar Levotiroxina sódica Eutirox · Levothroid

Posología: 25-200 mcg/24h por vía oral.

Administración: en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno, con agua. Alternativa: 4 h después de la cena.

⚠️ No coadministrar con:

Calcio, hierro, magnesio (separar al menos 4 h)
IBP (omeprazol y similares) reducen absorción
Café, soja, suplementos fibra (separar)
Resinas (colestiramina), sucralfato
Alimentos en general

Dosis inicial individualizada:

Adulto joven sano: 1,6 mcg/kg/día (≈ 100-150 mcg/día)
> 60 años o cardiopatía: iniciar 25-50 mcg/día, titular +25 mcg cada 4-6 semanas
Embarazo: aumentar dosis 25-50% al confirmar gestación
Postcirugía / RAI: 1,7-2 mcg/kg/día (sustitución completa)

Efectos adversos por sobre/infra dosificación:

Sobredosis: palpitaciones, ansiedad, pérdida de peso, osteopenia (largo plazo), FA en ancianos
Infradosis: persistencia de síntomas, dislipemia, derrame pericárdico, depresión

Casos seleccionados T3 / T4 combinación (liotironina) No rutinario

Liotironina (Cynomel): 5-25 mcg/día.

Indicación: NO recomendado de rutina. Solo en casos seleccionados (intolerancia persistente a monoterapia, polimorfismos DIO2, síntomas pese a TSH normal) bajo supervisión de Endocrinología.

Riesgo: arritmias, oscilaciones de T3, sobre-tratamiento.

🔀 Algoritmo según TSH inicial

Hipo clínico

Levotiroxina a dosis plena por peso (1,6 mcg/kg/día en joven sano).

Subclínico TSH > 10

Levotiroxina a dosis baja-media, titular cada 6-8 sem.

Subclínico TSH 4,5-10 sintomático

Considerar tratamiento si: anti-TPO +, embarazo, AF aborto, dislipemia refractaria, síntomas claros.

Subclínico TSH 4,5-10 asintomático

Observar, repetir TSH+T4L en 3-6 meses. No tratar de entrada.

Embarazo TSH > 2,5/3,0/3,5

Tratar siempre. Aumentar 25-50% si ya en tratamiento al confirmar gestación.

Calendario y objetivos TSH

📅 Calendario de seguimiento

Hito	Cuándo	Acción
Tras inicio / ajuste	6-8 semanas	TSH · ajustar dosis ±12,5-25 mcg si fuera de rango
Estable	Anual	TSH · valorar T4 libre si síntomas
Embarazo	Cada 4 sem hasta sem 20, luego cada 6-8 sem	Ajuste agresivo · objetivo TSH < 2,5 (1T) / 3,0 (2T) / 3,5 (3T)
Postparto	6 semanas postparto	Reducir dosis a la previa al embarazo · cribar tiroiditis postparto si síntomas
Cambios clínicos	Cuando ocurran	Ganancia/pérdida de peso, cambio de fármacos interferentes, cambio de marca

🎯 Objetivos TSH según perfil

Perfil	TSH objetivo (mU/L)
General adulto	0,5 - 4,5
Embarazo (1.º/2.º/3.º T)	< 2,5 / < 3,0 / < 3,5
> 70 años	4 - 6 (rango más laxo)
Cardiopatía isquémica	Vigilar arritmias · evitar supresión
Cáncer tiroideo (postquirúrgico)	Supresión según riesgo (no manejo AP)

⚠️ Causas de mal control / TSH variable

Mala adherencia o pautas erráticas
Toma con alimentos / café / lácteos
Interacciones: calcio, hierro, IBP, sucralfato, resinas, soja
Cambio de marca (no son bioequivalentes exactos)
Cambios fisiológicos: embarazo, pérdida o ganancia importante de peso
Malabsorción (celiaquía, gastritis atrófica, cirugía bariátrica)
Aumento de fármacos inductores enzimáticos

Criterios de derivación desde AP

🔴 Derivación PREFERENTE / URGENTE horas - días

Coma mixedematoso

Alteración del nivel de consciencia + hipotermia + bradicardia + hipoventilación, hiponatremia · Urgencias hospitalarias.

Bocio compresivo

Disnea, disfagia, estridor, síndrome de la vena cava superior · Urgencias / Endocrino-Cirugía.

Nódulo sospechoso

TI-RADS 4-5, > 1 cm con criterios eco · PAAF · Endocrinología preferente.

🟠 Derivación ORDINARIA semanas

Nódulo / bocio

Nódulo tiroideo > 1 cm · bocio creciente · sospechoso por ecografía.

Síntomas refractarios

Anti-TPO + síntomas persistentes pese a TSH en rango y adherencia confirmada.

Dosis altas sin objetivo

Levotiroxina > 200 mcg/día sin alcanzar TSH objetivo · descartar malabsorción.

Dudas diagnósticas

Hipotiroidismo central, patrón discordante TSH/T4L, sospecha resistencia a hormonas tiroideas.

Embarazo complicado

DM gestacional + hipotiroidismo · TSH difícil de controlar · enfermedad autoinmune tiroidea con anti-TPO altos.

🟢 Puede manejar AP sin derivación AP

Hipotiroidismo por Hashimoto estable con levotiroxina sustitutiva
Hipotiroidismo subclínico en observación
Embarazo con hipotiroidismo conocido y bien controlado (TSH dentro de rangos)
Seguimiento crónico estable post-derivación
Ajustes de dosis rutinarios por TSH

📝 Genera el informe de derivación usando el Cuaderno IA — el módulo redacta el resumen estructurado con motivo, evolución, exploración, pruebas y medicación actual.

Contenido revisado: 29 de mayo de 2026 · Fuentes: ATA Guidelines 2014/2017 (Hypothyroidism in Adults · Pregnancy), ETA 2024, GPC SEMFYC, fichas técnicas AEMPS. Plataforma formativa · No diagnóstica.

🦋 Hipotiroidismo · Protocolo AP

Hipotiroidismo en AP · TSH, T4 y la dosis correcta de levotiroxina

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